様式第６号（第１０条、第１３条関係）

大村市総合福祉センター共用施設等目的外使用許可申請書

年　　　月　　　日　　
大村市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者（団体名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
（法人その他の団体にあっては、名称及び代表者氏名）

　　大村市総合福祉センターの共用施設等を使用したいので次のとおり申請します。

使用目的		
使用日時	年　　　月　　　日　　　曜日　　　　時　　　分から	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　時　　　分まで	
使用施設
（該当するものを
○で囲むこと。）	大会議室(区分A)　大会議室(区分B)　大会議室(区分C)　中会議室
小会議室1　小会議室2　小会議室3　小会議室4　小会議室5　講座室1
講座室2　活動室　和室(大)　和室(中)　和室(小)	
使用人員	　　　　　　　　　　　　　　　人	
冷暖房の使用	要　　　時　　　分から　　　　　　　　否
　　　　時　　　分まで	
附属設備の使用	要（　　　　　　　　　　）　　　　　　否	
使用責任者の
住所及び氏名		
	　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　）	
その他必要事項		
※　使　用　料	大会議室
(区分A)	大会議室
(区分B)	大会議室
(区分C)	中会議室	合　計	収納日	
	　　　円	　　　円	　　　円	　　　円	　　　円		
	小会議室1	小会議室2	小会議室3	小会議室4			
	　　　円	　　　円	　　　円	　　　円			
	小会議室5	講座室1	講座室2	活動室			
	　　　円	　　　円	　　　円	　　　円			
	和室(大)	和室(中)	和室(小)				
	　　　円	　　　円	　　　円				
※受　　付	年　　月　　日　第　　　号		
※許　　可	年　　月　　日　第　　　号		
備考
※印の欄は、記入しないこと。